資料來源: 中央健康保險局　公告

全民健康保險氣喘醫療給付改善方案

      90.11.1第一版實施

      93.1.1修訂第二版

      95.1.1修訂第三版

壹、  前言：

氣喘是一種慢性疾病，它會反覆發作，也可能自行緩解，不能自行緩解之患者若接受適當
的治療，通常可恢復，惟若病況嚴重又未及時接受治療者，則可能致命，而患者本身是否具
氣喘知識及遵從醫囑服藥，成為是否導致延緩治療或治療不足最重要的原因。良好氣喘治療
的第一步，便是建立正確的觀念與早期發現適當治療，其實大部分的死亡是可以預防的。

本局有鑑於多數氣喘患者普遍缺乏正確知識，並且在疾病惡化前，亦無良好的疾病管理
方式，因此自90年11月起，推動氣喘醫療給付改善方案，期能透過醫療團隊，給予完整且
正確的衛教資訊，加強病患自我照護的能力，減少急症及併發症的發生。此方案不僅提升
氣喘患者照護能力及改善生活品質，長期而言，亦能有助於整體醫療費用的降低。

本方案藉由支付制度的設計，導入提昇氣喘照護品質之誘因，鼓勵醫療院所設計以病人
為中心之完整照護，遵守氣喘診療指引，加強氣喘患者之追蹤管理及衛教服務，提供完整
且連續性的照護模式，以創造被保險人、供給者及保險人三贏之局面。

貳、 現況

依據本局申報資料，93年全年以氣喘為主診斷之申報人數约51萬人，總醫療費用約26
億元，而自本方案實施後，平均急診次數及住院次數均呈現逐年下降的趨勢，其中平均急診
次數自90年的0.144次，至93年已下降為0.113次，同期住院次數亦自0.069次下降為0.046次
，已呈現初步成效。

參、 計畫目標

本項計畫預期達成之目標：

     一、試辦個案因氣喘或呼吸道疾病之年平均住院次數減少0.001次。

二、試辦個案因氣喘或呼吸道疾病之年平均急診次數減少0.015次。

肆、  計畫內容

　　　一、參與試辦之醫師資格
符合下列任一項者：

(一) 具有氣喘患者照護及管理能力之內、兒、家醫、耳鼻喉科醫師。
(二)  經台灣胸腔暨重症加護醫學會、中華民國免疫學會、中華民國兒童胸腔醫學會、台灣
兒童過敏氣喘免疫學會認證之專科醫師。

二、收案對象：當次就診主診斷為氣喘（ICD-9-CM前三碼為493）之病人

(一) 收案前需與病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項。
(二)  結案條件：
1. 可歸因於病人者，如長期失聯(≧90天)、拒絕再接受治療等。
2.　經醫師評估已可自行照護者，本項須取得病人同意。
3. 同一院所經結案對象不得再收案，但院所仍可依現行支付標準申報相關醫療費用。 

三、支付標準：符合本計畫之氣喘病人，接受以醫師為主導之醫療團隊提供常規性氣喘之完整
性照護，醫療院所得定期申報管理照護費，支付點數如附件一。

四、品質監測及回報

(一)    參與試辦特約醫療院所應依本局規定格式定期提供相關品質資訊，提供不完全或經
本局審查發現登載不實者，本局得視情形拒絕給付。

(二)    本局各分局得舉辦計畫執行概況檢討或發表會，由試辦特約醫療院所報告，藉以進行
計畫執行成果檢討及經驗交流。

五、醫療費用申報方式及審查原則

(一)申報原則：

1. 醫療費用申報、暫付、審查及核付規定，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查
　　辦法相關條文規定辦理。

2. 門診及住院醫療服務點數清單及醫令清單填表說明(1)醫療費用申報、暫付及核付規定
　　，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第二章「醫療服務申報及支付」
規定辦理。

(2)屬本計劃案之保險對象，其當次就診符合申報P1601C、P1602C、P1603C、P1604C者，於
申報費用時，門診醫療服務點數清單之案件分類應填『E1』、特定治療項目代號(一)應填
『E6』；未符合申報上述醫令者，依一般費用申報原則辦理。

→　申報P1601C（醫令類別「2」）時，P1611C、P1612C以醫令類別「4」申報。

→　申報P1602C（醫令類別「2」）時，P1611C、P1613C以醫令類別「4」申報。

→　申報P1603C（醫令類別「2」）時，P1611C、P1614C以醫令類別「4」申報。

(3)申報方式：送核併當月份費用申報。

(二)審查注意事項

1. 符合本方案之個案，其當次就診符合申報P1601C、P1602C、P1603C、P1604C者，得排除於
母體抽樣之外。

2. 各階段之疾病管理應留存紀錄，並為病歷之一部分，以備查驗。

3. 健保局對試辦之認證醫療院所申報資料進行相關之檔案分析，經分析發現醫療品質有疑慮
部分，得擇定不同審查流程或進行實地參訪輔導。

4. 申復及暫付：依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法之規定，與現行作業規定相同。

六、獎勵措施(由本局視需要實施)

（一）  參與試辦之特約醫事服務機構，經評估為合格者，得續參與試辦；經評估為不合格者，
取消試辦資格。

（二）  未來將視評估結果，研議對辦理優良者給予品質加成。

七、申請方式：向所屬中央健康保險局轄區分局提出申請。

柒、預期效益

一、促使各醫事服務機構及醫護人員遵循氣喘診療指引，全面推廣正確的氣喘診療防治方法。

二、醫療提供者依患者情況提供照護管理並定期追蹤，使患者免於氣喘發作的威脅。

附件一

全民健康保險氣喘醫療給付改善方案支付標準

通則：

一、    本方案支付標準按表訂項目及點數辦理，診察費、相關檢驗檢查及未訂項目按現行全民健康
保險醫療費用支付標準辦理。

二、    符合本方案之氣喘病人，若合併其它疾病且分屬本局辦理之不同方案收案對象時
(例如：糖尿病、高血壓….等)，除依本方案支付標準申報外，得再依相關方案申報費用。

附表四配合「全民健康保險氣喘醫療給付改善方案」增修之支付項目及點數表

  註：本表所列項目，均已內含於P1601C、P1602C、P1603C所訂點數內，

　　　不得另行申請費用，惟申報費用仍應填報項目編號、名稱及數量。