資料來源:中央健康保險局 公告
發布日期：094.12.30
健保醫字第0940060586號
主旨：公告「全民健康保險特約藥局如何辦理藥局獨資經營切結書認證作業」，如附
件，並自95年1月1日起生效。
依據：本局94年11月22日健保審字第0940034614號公告暨本局94年12月30日健保醫字
第0940060603號令。
公告事項：
一、配合本保險95年1月1日起公告實施「診所不合理處方釋出型態」檔案分析不予
支付指標與方式，及修訂全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章第六節
調劑費案，本保險特約藥局如欲證明為負責藥事人員獨資經營，請依前開作業
方式，向法院公證處或所轄民間之公證人事務所提出認證申請。
二、本保險特約藥局得自95年1月1日起兩個月內，檢具法院或民間之公證人之公證
書正、影本(經查驗無誤，正本檢還)及藥局獨資經營切結書，向所屬本局各分
局申請覆核，通過者自實施日當月生效。超過期限舉證者，於公證核准日起
15日內送核者，自公證核准日當月生效，超過15日送核者，以分局受理日當月
起生效。(新藥局於特約時舉證，得於特約當月生效)
三、前開「全民健康保險特約藥局如何辦理藥局獨資經營切結書認證作業」相關資
訊，將置於本局全球資訊網站醫事機構各類申請表單中供參。
全民健康保險特約藥局如何辦理藥局獨資經營切結書認證作業
中央健康保險局為節省健保醫療費用支出，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查
辦法第30條規定，訂定診所不合理釋出處方型態檔案分析不予支付交付調劑增加之診察費方式
，並明定排除為負責藥事人員出資經營之藥局規定；又依全民健康保險法第50條及第51條規定
，與醫界協商修訂全民健康保險醫療費用支付標準第二部第一章第六節調劑規定：「通則：
……七、特約藥局如符合附表2.1.2所列情形，其藥事服務費比照基層院所藥事人員調劑標
準支付，惟檢具經法院或民間之公證人公證係負責藥事人員獨資經營之藥局相關證明申請
覆核通過者，得以特約藥局標準申報給付。
附表2.1.2 不得以特約藥局申報之認定條件
由非負責藥事人員出資經營之藥局，且符合下列條件之一者：
1. 違反行政院衛生署公告之「藥局設置作業注意事項」者。
2.
藥局接受同一醫療院所之處方，該醫療院所每月釋出處方件數超過900張，且70%交付
至該藥局者。
3. 藥局每月調劑件數超過900張，且70%以上來自同一特定醫療院所者。
(支付標準修訂第3項, 950501實施).
藥局負責人（藥師或藥劑生）因上開規定，依法有證明其開設之藥局係屬獨資經營之
必要，可至法院公證處或民間之公證人事務所辦理藥局獨資經營切結書之認證。
請求辦理藥局獨資經營切結書認證之手續如下：
一、應到場之人：切結性質上為不能代理的行為，因此切結人（即藥局負責人）必須親自到場。
二、應攜帶文件：
（一）切結人（即藥局負責人）本人之國民身分證正本及印章。
（二）認證請求書1份（認證請求書範例如附件一）。
（三）藥局獨資經營切結書5份（藥局獨資經營切結書範例如附件二）。
（四）切結人開設之藥局執照影本1份。
（五）切結人開設藥局之房屋使用證明文件：
1.房屋所有權狀影本。 或
2.房屋租賃契約書影本。
三、認證費用︰依公證法之規定辦理。
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附件一
請求人 （簽名或蓋章）
中 華 民 國 年 月 日
【註】填寫說明：
1 填寫請求書時，如有增加、刪除或修改的文字，應於空白處記明增加、刪除或修改部分並蓋章。
2 收件號碼由法院公證處或民間之公證人事務所填寫，請求人自行製作時要預留空間，但免填內容。
3 文件名稱及字號要詳細填寫，關於數字例如出生日期、身分證統一編號、住址、電話號碼，可用阿拉伯數字。
4 公證費用繳納單據應粘貼於請求書。
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附件二
藥局獨資經營切結書（範例）
藥師
本人 □□□ 係○○○藥局之負責人，保證○○○藥
藥劑生
局係由本人獨立出資經營，並無他人出資事實，○○○藥局之人事、財務或業務經營亦無受
他人控制等情事，以上如有虛假，本人願擔負一切法律責任，並接受相關主管機關之處分。
立切結書人：
（簽章）
通訊地址：
電
話：
身分證號：
中華民國 年 月 日
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總公司：04-23583123
彰化：048-874305 南投：049-2781587
E-Mail: kib48660@ms64.hinet.net