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為因應近來媒體大幅報導多起詐領健保醫療費用案件，健保局將啟動全民健保「鷹眼專案」，

訂定目標為「揪除健保害蟲，保護醫療資源」，並將「假住院或住院異常」、「異常刷IC卡」、

「死亡或出國仍申報費用」及「費用申報異常」等列為四大稽查重點。

溢註記健保卡格虛報費用25件、虛浮報處方交付調劑診察費或藥費、藥事服務費20件、註記健保卡

換非對症物品11件、收集或自創健保卡號9件、虛浮報牙齒處置費用9件.

1 「特約診所負責醫師住院期間仍申報看診醫療費用專案」

案件類型：
　　　1.收集或自創健保卡號10家。
　　　2.溢註記健保卡格虛報費用8家。
　　　3.註記健保卡換非對症物品3家。
　　　4.密醫2家。
　　　5.虛報牙齒處置費用2家。

防杜醫療浪費-查核醫療違規之努力

中央健康保險局表示：在總額支付制度之下，健保局尊重醫界專業自主，期能發揮同儕制約之效能，賦予醫師及特約醫療院所共同控制醫療費用之責任。惟為防杜健保醫療資源浪費，保障保險對象就醫品質，對於特約醫療院所違規案件之查核，基於保險人之立場，健保局自仍責無旁貸。對於涉及違規醫療院所之查核，除基於矯正違規醫療院所之偏差行為，同時亦為建構正派經營醫療院所之優質醫療環境與反映合理而真實的醫療給付。
經統計，自93年7月至94年6月間，健保局對於查核違規醫療院所之辦理情形如下：
一、一般稽核成效：對於民眾檢舉、上級交查、其他單位移辦等一般性違規案件及主動發掘、統計分析異常等，均積極進行訪查。
（一）訪查情形：1634家次，查獲違規777家次。
（二）處分情形：違約記點者170家次，扣減醫療費用484家次，停止特約1~3個月117家次，終止特約6家次。同時追回醫療費用計一億四千餘萬元。
（三）處以停約以上案件之違規類型：溢註記健保卡格虛報費用25件、虛浮報處方交付調劑診察費或藥費、藥事服務費20件、註記健保卡換非對症物品11件、收集或自創健保卡號9件、虛浮報牙齒處置費用9件。
二、專案稽核成效：利用各特約醫療院所申報資料及經營型態，運用檔案分析，找出異常醫院、診所、科別甚至醫師，進行實地審查、查核作業，另為擴大稽查成效，針對特約醫療院所可能涉及違規（法）行為積極籌劃各類「稽核專案」，全面性的進行稽核工作，共辦理6項稽核專案。
（一）「特約診所負責醫師住院期間仍申報看診醫療費用專案」：發現2家診所查有未以實際看診醫師申報醫療費用情形，追回申報費用七萬餘元。
（二）「健保IC卡申報異常稽核專案」：訪查97家，查獲違規50家，處以違約記點者2家，扣減醫療費用者35家，停止特約者12家，終止特約者1家。追扣減金額：二百二十餘萬元。
（三）「92年保險對象死亡後醫療費用申報原因清查結果」：訪查家數：599家，查獲違規家數：517家，追扣減金額：五百二十餘萬元。
（四）「醫院異常住院稽核專案」：訪查家數：33家，查獲違規家數：9家。
（五）「人工髖關節置換術稽核專案」：訪查家數：41家、違規家數：9家、處分情形：7家特約醫院擬處扣減醫療費用。追扣減金額：二百五十餘萬元。
（六）「健保IC卡刷卡異常稽核專案」：執行家數：509家，違約以上家數：169家，處以違約記點者2家、扣減醫療費用者22家、停止特約者139家、終止特約者6家。追扣減金額：二億三千八百餘萬元。
三、訪查前後特約醫療院所費用申報情形：為瞭解本局訪查行為對特約醫療院所費用申報之影響，經對於因違規經本局處以停止特約1個月以上之特約醫療院所，訪查前、後3個月醫療費用申報情形進行分析發現：訪查後3個月平均每家醫療院所申報醫療費用成長率，均較該部門總額平均成長率低，除中醫診所外，皆呈現下降趨勢，下降比率為12.58%，顯示，本局特約醫療院所訪查業務對不肖之特約醫療院所確具嚇阻作用，對抑制醫療費用不當成長亦具正面積極效果。
四、特約醫療院所涉嫌違法移送司法機關辦理情形：
（一）移送家數：特約醫療院所涉嫌違法移送司法機關辦理案件共27家，其中密醫2家，虛報費用25家。
（二）案件類型：
　　　1.收集或自創健保卡號10家。
　　　2.溢註記健保卡格虛報費用8家。
　　　3.註記健保卡換非對症物品3家。
　　　4.密醫2家。
　　　5.虛報牙齒處置費用2家。
為因應近來媒體大幅報導多起詐領健保醫療費用案件，健保局將啟動全民健保「鷹眼專案」，訂定目標為「揪除健保害蟲，保護醫療資源」，並將「假住院或住院異常」、「異常刷IC卡」、「死亡或出國仍申報費用」及「費用申報異常」等列為四大稽查重點。

「鷹眼專案」配套措施：
一、籲請醫界自清自律：健保局將持續與醫界溝通，期許各醫師公會要求會員自重自律；同時將主動積極持續加強辦理查核違規之院所，追回不當申報醫療費用，回歸總額，以防杜少數違規院所之侵蝕健保財務，並保障多數合法院所之權益。
二、結合民間保險業者、檢調單位，共同查察：健保局將主動與「中華民國人壽保險商業同業公會」、「財團法人保險犯罪防治中心」洽商，結合全民健保與商業保險之相關異常資料，促進雙方疑有之異常保險對象及涉案院所之通報機制，以協同擴大醫療詐欺案件之查核。對於檢調單位辦理醫療詐欺案件，健保局將全力提供相關費用檔案分析或須有特殊醫藥背景等醫療專業，以補強健保局所未具有司法警察權之辦案能力。
三、鼓勵民眾樂於檢舉：呼籲全民共同監督，鼓勵民眾樂於檢舉不法。
該局表示，健保是全民的，有賴全民一起監督違規不法，健保局本於職掌，對涉有違規之院所均依相關規定處理，絕不寬貸；減少醫療弊端及浪費，健保才能永續經營。健保局再次呼籲全民共同監督，檢舉不法。健保局檢舉電話（0800030598）、檢舉信箱（台北郵政信箱117之900號信箱）