『常誠電腦』DHA看診大師- 家庭醫師試辦計劃-家戶收案資料

一、社區醫療體系家戶資料

戶號：(不用填)

地區：

住址：郵遞區號 □□□

 

 

 

電話：（  ）

緊急聯絡人

 

手機

 

家庭成員

編號

姓名

稱謂

出生年月日

（民國）

慢性健康問題

其他 (危險因子)

01

 

 

 

 

 

02

 

 

 

 

 

03

 

 

 

 

 

家族病史（Family History）

家族譜（Family Pedigree）

 

□高血壓   □腎　病   □糖尿病 

□哮　喘   □精神病   □癌

□畸　形   □結核病   □心臟病

□關節炎   □過敏症   □出血素質

□其他            

 

 

 

 

家庭功能( Family APGAR )

家庭生活週期（Family life Cycle）

日期

得分

備   註

□新婚夫婦           □第一個小孩誕生

□有學齡兒童的家庭   □有青少年子女的家庭

□子女出外創業的家庭 □空巢期

□老化的家庭

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、社區醫療體系個人健康資料

戶號：(不用填)

姓名：

身份證字號：

民國    年     月    生

性別：□男  □女

電話：（  ）      手機：

血型：

身高：        體重：

e-mail：

戶籍地址：郵遞區號 □□□

 

通訊地址：郵遞區號 □□□

 

教育程度：

□國小□國中□高中職□專科□大學□研究所以上

婚姻狀況：

□未婚□已婚□同居□分居□喪偶□再婚

職    業：

□士 □農 □工 □商 □家管 □學生 □無 □其他:          

宗教信仰：

□佛教□道教□民間信仰□基督教□天主教□一貫道□其他______ 

個 人 健 康 評 估

慢性問題：

病名

為期時間

病名

為期時間

□高血壓

 

□氣喘

 

□糖尿病

 

□慢性肺疾病

 

□腎臟病

 

□消化性潰瘍

 

□缺血性心臟病

 

□功能性腸胃問題

 

□心律不整

 

□視力衰退

 

□心臟衰竭

 

□B型肝炎

 

□腦血管疾病

 

□C型肝炎

 

□腫瘤

 

□甲狀腺腫

 

□貧血

 

□癲癇

 

□關節炎

 

□精神疾病

 

□高膽固醇血症

 

□攝護腺肥大

 

□痛風或高尿酸血症

 

□皮膚病

 

□其他          

 

□其他       

 

婦女諮詢：

懷孕次數（G）_______次  生產次數（P）_______次

月經史：初經時間_______歲

生理週期：規律 □是　□否，平均______天一次

每次經期天數_______天      經痛 □是　□否

長期用藥：

□是　□否　藥物名稱_________________________________

藥物過敏：

□有　□否  藥物名稱_________________________________

食物過敏：

□有　□否  食物名稱_________________________________

身心疾病：

□自閉症□智能不足□精神分裂□憂鬱症□焦慮症□其他______               

健檢：

□小孩□婦女□成人□老人  最近一次時間_____________________

預防注射：

 

BCG□DPT□Polio□Hib□HAV□HBV□measle□JBE□Toxoid□Varicella

□Pneumo□Influenza□Others

家庭成員姓名：                        填表日期：民國     年      月       日

經常     有時    幾乎很少

1.我滿意於當我遭遇到困難時，可以向家人求助。      ¨       ¨       ¨

補充說明：                                 

                                            

2.我滿意於家人與我討論各種事情，以及分擔問題      ¨       ¨       ¨

的方式。

補充說明：                                 

                                            

3.我滿意於當我希望從事新的活動或發展方向時，      ¨       ¨       ¨

家人能接受且給予支持。

補充說明：                                 

                                            

4.我滿意於家人對我表達情感的方式，以及對我的      ¨       ¨       ¨

情緒(如憤怒、悲傷、愛)的反應。

補充說明：                                 

                                            

5.我滿意於家人與我共處時光的方式。                ¨       ¨       ¨

補充說明：                                  

                                                  《註：本頁每人填寫一張》

三、門診、住院、急診、健檢記錄

門診診療紀錄

No.

診斷

用藥

就診日期

備註

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

急診診療紀錄

No.

診斷

用藥

就診日期

備註

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住院診療紀錄

No.

診斷

用藥

住院

日期

出院

日期

住院

地點

備註

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

預防保健服務紀錄

No.

檢查日期

 

健康檢查項目

 

健檢特約單位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

四、全民健康保險預防保健檢查

□成人 □婦女 □老人

健康行為

1.      近半年來，您吸煙的情形是：
  □不吸煙 □朋友敬煙或應酬才吸煙 □僅飯後才吸煙
  □每天吸，平均吸____包

2.      最近半年來，您喝酒的情形是：
  □不喝酒 □偶而喝 □常常喝
  □每天喝，平均一天喝：□烈酒­___大（小）杯
                        □普通酒___大（小）杯

3.      最近半年來，您嚼檳榔的情形是：
  □不嚼檳榔 □偶而嚼 □常常嚼
  □每天嚼，平均一天嚼____顆

4.      您開汽車（或騎機車）嗎？
  □都沒有 □開汽車 □騎機車
  【回答都沒有者，請跳答第5題】
您使用安全帶或戴安全帽的情形是：
  □不用 □偶而用 □每次用
當您參加應酬喝酒後您會□自己開（騎）車回家 □搭車回家

5.      您是否經常跌倒？
  □否 □是， 跌倒原因：_________________

6.      您是否有飯後刷牙的習慣？                    □否 □是

7.      您今年是否接受過子宮頸抹片檢查？（男性免答）□否 □是

8.      您是否有每月量體重的習慣？                  □否 □是

9.      您是否有每天喝牛奶的習慣？                  □否 □是

10.  您是否有天至少吃三碟蔬菜及兩個水果？        □否 □是

身體檢查

身高：______公分

血壓：____/____mmhg

體重：_______公斤

脈搏：______次

理想體重：____公斤

是否規則：□是 □否

眼睛

  右眼裸眼視力：______     左眼裸眼視力：______

  右眼矯正視力：______     左眼矯正視力：______

耳鼻喉及口腔

  □無明顯異常
□異      常：□助聽器 □齲齒 □牙結石或牙周病
              □口腔黏膜病變  □其他­­­­­­­­­­­­­­­__________

頸部

n      淋巴腺腫大：□有 □無  

n      甲狀腺腫大：□有 □無

胸    部：□無明顯異常 □異常：________________

心臟聽診：□無明顯異常 □異常：________________

左側乳房：□無明顯異常 □異常：________________

右側乳房：□無明顯異常 □異常：________________

腹    部：□無明顯異常 □異常：________________

直腸肛診：□無明顯異常 □異常：________________

四    肢：□無明顯異常 □異常：________________

其他異常：_____________________________________

實驗室檢查

尿液檢查

  酸鹼度：____________

  蛋白質：____________mg/dl

  葡萄糖：_____________ g/dl

  潛  血：_____________

  外  觀：_____________

血液檢查

  白血球：____________ /μl

  血色素：____________ g/dl

生化檢查

  白蛋白：____________ g%

  球蛋白：____________ g%

  AST（GOT）：_______ IU/L

  ALT（GPT）：_______ IU/L

  血  糖：____________ mg%

 

紅血球：__________個/HPF

白血球：__________個/HPF

上皮細胞：__________個/HPF

圓柱體：__________個/HPF

細  菌：__________

 

紅血球：__________ X106/μl

血小板：__________ X106/μ

 

膽固醇：__________ mg%

三酸甘油脂：__________ mg%

尿素氮：__________ mg%

肌酐酸：__________ mg%

尿  酸：__________ mg%

健康諮詢

□不良嗜好戒除：□1.戒菸   □2.戒酒          □3.戒檳榔

□事故傷害預防             □口腔保健       □體重控制

□飲食與營養               □子宮頸抹片檢查  □其他

檢查結果與建議

身體檢查部份：

 

 

實驗室檢查部份：

  尿液檢查：□異常   □建議進一步檢查   項目：

血液檢查：□異常   □建議進一步檢查   項目：

肝 功 能：□異常   □建議繼續追蹤     □建議接受治療

血    糖：□異常   □建議繼續追蹤     □建議接受治療

血 脂 肪：□異常   □建議繼續追蹤     □建議接受治療

腎 功 能：□異常   □建議繼續追蹤     □建議接受治療

尿    酸：□異常   □建議繼續追蹤     □建議接受治療

婦女檢查

子宮頸抹片檢查：□正常  □異常

骨質密度檢查：  □正常  □異常

 

五、病歷轉診單

醫療體系全民健康保險      院(所)轉診單(轉入至       院所)保險醫事服務機構代號：             

原

 

 

 

診

 

 

 

治

 

 

 

醫

 

 

院

 

 

 

診

 

 

所

 

 

保險

對象

基本

資料

姓名

性別

出生

病歷號碼

 

£男   £女

民國(前)    年    月    日

 

身份證號

聯絡電話

聯絡人

聯絡地址

 

 

 

 

病

 

歷

 

摘

 

要

A.病情摘要(主訴及簡短病史)                   D.藥物過敏史：

B.診斷             ICD-9Code        病名  

1.(主診斷)

2.

C.檢查及治療摘要

1.最近一次檢查結果                  2.最近一次用藥或手術名稱 

日期：                               日期：

報告：

轉診

目的

1.      £急診治療   4. £進一步檢查，檢查項目                                

2.      £住院治療   5. £其他                                                

3.      £門診治療

院所

住址

 

傳真號碼：

電子信箱：

 

負責

醫師

姓

名

 

科

別

 

聯絡

電話

 

醫師

簽章

 

轉診

日期

年      月      日

有效期限

     年         月          日止

建議轉診院所科別及醫師

醫院        科        醫師

轉診院所地址及專線電話

地址：

電話：

 

接

受

轉

診

醫

院

診

所

處理

情形

1.£已予急診處置並轉診至        醫院  2. £已予急診處置，並住本院    病房治療中

3.£已安排住本院       病房治療中     4. £已安排本院       科門診治療中

5.£已予適當處理並轉回原院所，建議事項如下欄

                                                                 

治療

摘要

1.主診斷            2.治療藥物或手術名稱         3.轉助診斷之檢查結果

ICD-9Code：         病名：

院所

名稱

 

電話或傳真：

電子信箱：

 

負責

醫師

姓

名

 

科

別

 

 

醫師

簽章

 

 

回覆日期

年     月     日

 

醫療體系全民健康保險          院(所)轉診單(轉出)      醫事服務機構代號：             

接

 

 

受

 

 

轉

 

 

診

 

 

醫

 

 

院

 

 

診

 

所

保險

對象

基本

資料

姓名

性別

出生

病歷號碼

 

£男   £女

民國(前)    年    月    日

 

身份證號

聯絡電話

聯絡人

聯絡地址

 

 

 

 

病

 

歷

 

摘

 

 

要

A.病情摘要(主訴及簡短病史)                   D.藥物過敏史：

 

B.診斷             ICD-9Code          病名  

1.(主診斷)

2.

3.

C.檢查及治療摘要

1.最後一次檢查結果                  2.最近一次用藥或手術名稱 

日期：                               日期：

報告：

E.建議事項

 

F.本次轉診醫療總費用：新台幣          元整(附於收據後)   辦事員簽章：         

轉診

結果

4.      £痊癒         4. £死亡

5.      £穩定可出院   5. £其他                                                

6.      £須轉院  原因：  £病情惡化  £須特殊檢查  £須專科治療  £病人或家屬意願

 

院所

住址

 

傳真號碼：

電子信箱：

 

原診治醫院診所

負責

醫師

姓

名

 

科

別

 

聯絡

電話

 

醫師

簽章

 

轉出

日期

年      月      日

有效期限

     年         月          日止

院所

名稱

 

電話：

傳真：

 

電子信箱

 

負責

醫師

姓

名

 

科

別

 

 

醫師

簽章

 

 

回覆日期

年     月     日

 

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