重大傷病教學手冊:
● 公告:
重大傷病免部分負擔作業說明 950712
壹、法源依據
一、全民健康保險法第36條：保險對象有重大傷病者，得免依第33及35條規定自行負擔費用。
二、全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第6條：保險對象持重大傷病證明於有效期限
內就醫，其免自行負擔費用之範圍如下：
1. 重大傷病證明所載之傷病，或經診治醫師認定為該傷病之相關治療。
2. 因重大傷病門診，當次由同一醫師併行其他治療。
3. 因重大傷病住院須併行他科治療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療。
保險對象如因重大傷病住院，並於住院期間申請獲准發給該項重大傷病證明，其當次住院
免自行負擔費用；如以住院期間之檢驗報告，於出院後才確定診斷提出申請者，施行該確定
診斷檢驗之當次住院亦免自行負擔費用。
三、95.7.7「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」修訂：醫事機構申報重大傷病免部分
負擔之醫療費用，非與重大傷病相關之診療者，不予支付整筆費用。
貳、嗣後本分局將加強比對重大傷病患者之診斷碼資料與其申領之重大傷病證明，經比對不符之
作業原則如下：
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診斷不符之原因 |
處理方式 |
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當次就醫確屬 重大傷病相關 診治 |
1.有重大傷病證明，惟因申報格式診斷欄位不 足，致無法將重大傷病診斷碼完整填報。 |
1.建請院所改善申報方式 2.已申報者，請院所檢附病歷 舉證，不予核扣部分負擔 |
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2.有重大傷病證明，惟相關診斷及治療碼 漏填或誤填。 |
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3.無重大傷病證明 |
1.請院所協助申請重大傷病證明。 2.當次就醫如屬該重大傷病相關診治，部分負擔事後可申請核退 |
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當次就醫非 重大傷病相關 診治 |
1.無重大傷病證明，惟應屬其他免部分 負擔身份，如低收入戶、榮民… |
1.核扣部分負擔 2.另案補報低收入戶、榮民.. 之部分負擔 |
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2.無重大傷病證明，亦非屬其他免部分負擔 身份，部分負擔代碼誤填。 |
核扣部分負擔 |
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3.有重大傷病證明，惟當次就醫非與該重大 傷病相關 |
核扣部分負擔 |
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部分負擔金額 錯誤 |
門診應加重部分負擔計算錯誤、或住院應 合併計算之部分負擔少計 |
核扣短收部分負擔 |
●常誠說明
重大傷病就診需注意事項:
1 重大傷病證明所載之傷病名.
2 有效期限 (逾期建議院所請患者重新申報, 本次採用欠單處理.)
3 患者今天要看什麼病.
→ 重大傷病就醫確屬重大傷病相關診治才可免收部份負擔, 若看一般感冒等..與重大傷病診斷
內容不符之疾病, 依規定必需收取部份負擔, 不可用重大傷病001申報費用.
4 版本請更新為951027以後版本.
5 DHA新版說明951027版,
→ 櫃台判斷當次就醫確屬重大傷病相關診治, 掛號自付額填0時, 診間部份負擔自動搬001.
→ 若櫃台判斷當次就醫不屬重大傷病相關診治, 掛號自付額填50時, 診間部份負擔自動搬D10.
壹 查詢IC卡重大傷病紀錄 (掛號 → IC卡作業→ 查詢器官捐贈與重大傷病).
若患者持重大傷病書面文件, 但IC卡讀取時無重大傷病記錄, 建議院所影印重大傷病文件留抵備查.
貳 當次就醫確屬重大傷病相關診治:
一 掛號:身份別為重大傷病, 自負額為 0元.
二 看診:看診時主診斷必須與重大傷病卡之診斷相關診治, 部份負擔才可用001來申報.
參 當次就醫非重大傷病相關診治:
一 掛號:身份別為重大傷病, 自負額為50元.
二 看診:看診時主診斷為4659與重大傷病卡之診斷不符, 因此部份負擔必須用D10申報.
