資料來源:中央健康保險局 公告

990101住院申報新增Tw-DRGs申報方式, 相關資料彙總:

    • 99年1月份費用月份起住院申報作業(98.12.18新增)
      • 住院醫療服務點數申報總表(媒體格式 )住院醫療服務點數申報總表(媒體格式 )...-Word格式(另開視窗).住院醫療服務點數申報總表(媒體格式 )...-pdf格式(另開視窗).
      • 住院醫療服務點數清單(媒體格式)住院醫療服務點數清單(媒體格式)...-Word格式(另開視窗).住院醫療服務點數清單(媒體格式)...-pdf格式(另開視窗).
      • 住院醫療服務醫令清單(媒體格式)住院醫療服務醫令清單(媒體格式)...-Word格式(另開視窗).住院醫療服務醫令清單(媒體格式)...-pdf格式(另開視窗).
      • 住院醫療服務點數、醫令清單、切帳範例住院醫療服務點數、醫令清單、切帳範例...-Excel格式(另開視窗).住院醫療服務點數、醫令清單、切帳範例...-pdf格式(另開視窗).
    • 修正「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部西醫第一章及第二章、第四部中醫及第九部全民健康保險住院診斷關聯群,並自中華民國99年1月1日施行令。(98.12.17).修正「全民健康保險醫療費用支付標準」第二...-pdf格式(另開視窗).
      • Tw-DRG支付通則(98.12.17新增)Tw-DRG支付通則(98.12.17新...-Word格式(另開視窗).Tw-DRG支付通則(98.12.17新...-pdf格式(另開視窗).
      • Tw-DRG支付分類表(98.12.17新增)Tw-DRG支付分類表(98.12.17...-Excel格式(另開視窗).Tw-DRG支付分類表(98.12.17...-pdf格式(另開視窗).
      • Tw-DRG支付流程圖(98.12.17新增)Tw-DRG支付流程圖(98.12.17...-PowerPoint格式(另開視窗).Tw-DRG支付流程圖(98.12.17...-pdf格式(另開視窗).
      • Tw-DRG分類表修訂意見表(96.04.19更新)Tw-DRG分類表修訂意見表(96.04...-Word格式(另開視窗).Tw-DRG分類表修訂意見表(96.04...-pdf格式(另開視窗).
    • 問答輯
      • Tw-DRGs支付方案問答輯-申報作業(98.12.18新增)Tw-DRGs支付方案問答輯-申報作業(...-Word格式(另開視窗).Tw-DRGs支付方案問答輯-申報作業(...-pdf格式(另開視窗).
      • Tw-DRGs支付方案問答輯-管理面、支付通則、分類架構(99.01.04更新)Tw-DRGs支付方案問答輯-管理面、支...-Word格式(另開視窗).Tw-DRGs支付方案問答輯-管理面、支...-pdf格式(另開視窗).
      • Tw-DRGs支付方案問答輯-部分負擔(99.01.01更新)Tw-DRGs支付方案問答輯-部分負擔(...-Word格式(另開視窗).Tw-DRGs支付方案問答輯-部分負擔(...-pdf格式(另開視窗).
      • Tw-DRGs支付方案問答輯-民眾篇(99.01.01更新)Tw-DRGs支付方案問答輯-民眾篇(9...-Word格式(另開視窗).Tw-DRGs支付方案問答輯-民眾篇(9...-pdf格式(另開視窗).
    • 其他參考資料
      • DRG支付制度下7項不適當出院狀態說明(99.01.14新增)DRG支付制度下7項不適當出院狀態說明(...-Word格式(另開視窗).DRG支付制度下7項不適當出院狀態說明(...-pdf格式(另開視窗).
      • 99年1月1日實施之155項Tw-DRGs項目、支付定額範圍、住院日數一覽表(99..01.08更新)99年1月1日實施之155項Tw-DRG...-Excel格式(另開視窗).99年1月1日實施之155項Tw-DRG...-pdf格式(另開視窗).
      • 衛生署公告之罕見疾病名單(98.07.14更新)衛生署公告之罕見疾病名單(98.07.1...-Word格式(另開視窗).衛生署公告之罕見疾病名單(98.07.1...-pdf格式(另開視窗).

常誠重點整理:

壹、定義解釋:

簡稱

中文名稱

說明

數據來源

RW

相對權重

1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。
2.計算資料之基本診療項目支付點數以地區醫院支付標準校正。
3.計算公式:「某Tw-DRG平均每人次點數/全國平均每人次點數」。

健保局每年年底公告

SPR

標準給付額

1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。
2.計算公式:「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值。
3.SPR係按「實施前後總點數中平原則」及「超過上限臨界點之支付點數占總Tw-DRG支付點數之5.1%原則」計算之「標準給付額」。

健保局每年年底公告
98年=37230

CMI

病例組合指標

CMI值計算公式:Σ(DRG案件數 * DRG相對權重)/ DRG總案件數

各醫院要上VPN (註1)

MDC

主要疾病類別

Tw-DRG之主要疾病類別為PRE MDCMDC1MDC24,其內容及Tw-DRG分類條件表3之附表9.3

健保局公告

上限

臨界點

醫療服務點數

上限臨界點

Tw-DRG之上限臨界點,係以「實施前後總點數中平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各Tw-DRG之相同百分位值。

健保局每年年底公告

下限

臨界點

醫療服務點數

下限臨界點

Tw-DRG之下限臨界點,以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。

健保局每年年底公告

FFS

醫療服務點數

依據醫療費用支付標準(以下簡稱支付標準)上、下冊及藥價基準,申報其所提供醫療服務之點數,即論量計酬點數(Fee For Service,以下簡稱FFS);符合支付標準中冊「論病例計酬」所訂條件之案件,依本部通則第七點導入期間校正之論量計酬支付點數(FFS),得以「論病例計酬」所訂支付點數計算。

支付標準表

平均

住院日

幾何平均住院日

依相對權重計算範圍之資料,計算各DRG之幾何平均住院日,病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷,若病患病情尚未穩定或治癒,各特約醫院不得以此要求病患出院;若經醫師認定應出院者,病患亦不得以此要求繼續住院。

健保局每年年底公告

前述各DRG之「RW」、「SPR」、「醫療服務點數上限臨界點」、「醫療服務點數下限臨界點」、

「幾何平均住院日」,由健保局每年年底公告,依前一年醫療服務點數計算之結果,並於次年適用

(例如:以96年資料計算上述數據,並於97年底前公告,作為98年申報DRG支付點數之依據)

註1:CMI值:各醫院依據健保局公佈 , 請至VPN→電子資料交換區下載該院所 Tw-DRGs 相關數據 (含RW/CMI值/加成率).
 

貳 實施日期:自99年1月1日起實施(出院日>99/01/01者)

改版需知:

  1. 改版請於9812月(費用月)住院完成申報流程後, 再約工程師進行改版作業.

  2. 改版完成後, 要加做 Reindex.

  3. Reindex完成後,請進入設定:住院大師→設定→住院參數設定, 進入新版Tw-DRGs批價程式,

     設定實施日期990101.


二.
輔導院所VPN→電子資料交換區下載: 下載該院所 TWDRGs 相關數據 (含RW/CMI值/加成率).
三.
輔導院所, 所有出院資料辦好後, 進入DRG碼, 執行傳送到健保局進入編審Tw-DRGs碼 (詳細流程見手冊)
   
住院診斷關聯群(DRG) 編審手冊
  

     申報Tw-DRGs流程:

        1.申報→出院患者批價作業→住院資料檢查錯誤, 檢查無誤後再進入編審Tw-DRGs碼.

        2.住院 DRG碼傳送 , 進入編審 Tw-DRGs .

        3.將編審後正確之Tw-DRGs碼輸入到 住院→患者入院作業之Tw-DRGs碼.

        4.接下來再進入申報執行申報流程2→3→4→7後上傳健保局網頁即可.

四. 住院新版建檔增加四個Table (含Data).

五. 基層院所 (診所)維持論病歷計酬申報作業(暫不實施Tw-DRGs), 但是申報格式還是須符合新版媒體格式 ,
    因此也需配合改版.

六. 婦科醫院申報Tw-DRGs案件重點整理

下列項目得另行核實申報不含於DRG支付點數,其點數亦不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算。

    1.生產DRG之權重僅計算當次產婦及一人次新生兒費用,新生兒如為雙胞胎以上得另計一人次新生兒費

      (多胞胎類推)

    2. 同次住院期間之安胎費用不併入生產相關DRG,俟所屬MDC導入時按其適當DRG申報及支付。

      註: 常誠系統輸入新生兒費用時, 單胎獨立輸入一行 (57114或57115) 醫令,

          雙胞胎: 請輸入二行醫令, 系統自動加計另一人新生兒費.

          參胞胎: 請輸入三行醫令, 系統自動加計另二人新生兒費, 依此類推...

※ 現行論病歷計酬:自行要求剖腹產/輸卵管外孕手術/腹腔鏡子宮外孕手術(可用論病歷計酬申報)
   其他論病歷計酬編碼結果為Tw-drgs案件者, 原案件不得輸入案件2論病歷計酬, 應填案件1或3.

   (法源:991 Tw-DRG實施後,除保留之論病例計酬項目以案件分類2A2論病例計酬申報外,
      其餘之案件均不應以案件分類2A2論病例計酬案件申報,若屬不適用Tw-DRG之案件,
      則以案件分類1(A1)3A3)申報。承上,991月實施Tw-DRG之論病例計酬案件,
      若住院總天數>30日 ,屬不適用Tw-DRG之案件,住院醫療服務點數清單74-2項不適用
      註記應為7,住院超過30日之個案, 並以案件分類13申報。)