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990101住院申報新增Tw-DRGs申報方式, 相關資料彙總: |
常誠重點整理:
壹、名詞定義解釋:
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簡稱 |
中文名稱 |
說明 |
數據來源 |
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RW |
相對權重 |
1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。 |
健保局每年年底公告 |
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SPR |
標準給付額 |
1.計算資料排除通則三所列不適用本部支付標準之案件。 |
健保局每年年底公告 |
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CMI |
病例組合指標 |
CMI值計算公式:Σ(各DRG案件數 * 各DRG相對權重)/ DRG總案件數 |
各醫院要上VPN (見註1) |
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MDC |
主要疾病類別 |
Tw-DRG之主要疾病類別為PRE MDC、MDC1至MDC24,其內容及Tw-DRG分類條件表3之附表9.3。 |
健保局公告 |
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上限 臨界點 |
醫療服務點數 上限臨界點 |
各Tw-DRG之上限臨界點,係以「實施前後總點數中平」及「全國超過上限臨界點部分之總支付點數占率為5.1%」原則計算之各Tw-DRG之相同百分位值。 |
健保局每年年底公告 |
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下限 臨界點 |
醫療服務點數 下限臨界點 |
各Tw-DRG之下限臨界點,以該Tw-DRG醫療服務點數之2.5百分位值訂定。 |
健保局每年年底公告 |
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FFS |
醫療服務點數 |
依據醫療費用支付標準(以下簡稱支付標準)上、下冊及藥價基準,申報其所提供醫療服務之點數,即論量計酬點數(Fee For Service,以下簡稱FFS);符合支付標準中冊「論病例計酬」所訂條件之案件,依本部通則第七點導入期間校正之論量計酬支付點數(FFS),得以「論病例計酬」所訂支付點數計算。 |
支付標準表 |
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平均 住院日 |
幾何平均住院日 |
依相對權重計算範圍之資料,計算各DRG之幾何平均住院日,病患所需之住院日數應由臨床醫師專業判斷,若病患病情尚未穩定或治癒,各特約醫院不得以此要求病患出院;若經醫師認定應出院者,病患亦不得以此要求繼續住院。 |
健保局每年年底公告 |
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前述各DRG之「RW」、「SPR」、「醫療服務點數上限臨界點」、「醫療服務點數下限臨界點」、 「幾何平均住院日」,由健保局每年年底公告,依前一年醫療服務點數計算之結果,並於次年適用 (例如:以96年資料計算上述數據,並於97年底前公告,作為98年申報DRG支付點數之依據)。 |
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註1:CMI值:各醫院依據健保局公佈
, 請至VPN→電子資料交換區下載該院所
Tw-DRGs
相關數據 (含RW/CMI值/加成率).
貳 實施日期:自99年1月1日起實施(出院日>99/01/01者)
參 改版需知:
1. 改版請於9812月(費用月)住院完成申報流程後, 再約工程師進行改版作業.
2. 改版完成後, 要加做 Reindex.
3. Reindex完成後,請進入設定:住院大師→設定→住院參數設定, 進入新版Tw-DRGs批價程式,
設定實施日期990101.
二. 輔導院所上VPN→電子資料交換區下載:
下載該院所
TWDRGs
相關數據 (含RW/CMI值/加成率).
三. 輔導院所,
所有出院資料辦好後, 進入DRG碼, 執行傳送到健保局進入編審Tw-DRGs碼 (詳細流程見手冊)
住院診斷關聯群(DRG)
編審手冊
申報Tw-DRGs流程:
1.申報→出院患者批價作業→住院資料檢查錯誤, 檢查無誤後再進入編審Tw-DRGs碼.
2.住院→ DRG碼傳送 , 進入編審 Tw-DRGs .
3.將編審後正確之Tw-DRGs碼輸入到 住院→患者入院作業之Tw-DRGs碼.
4.接下來再進入申報執行申報流程2→3→4→7後上傳健保局網頁即可.
四. 住院新版建檔增加四個Table (含Data).
五. 基層院所 (診所)維持論病歷計酬申報作業(暫不實施Tw-DRGs),
但是申報格式還是須符合新版媒體格式 ,
因此也需配合改版.
六. 婦科醫院申報Tw-DRGs案件重點整理
※ 下列項目得另行核實申報不含於DRG支付點數,其點數亦不得計入本通則六所稱實際醫療服務點數計算。
1.生產DRG之權重僅計算當次產婦及一人次新生兒費用,新生兒如為雙胞胎以上得另計一人次新生兒費
(多胞胎類推)。
2. 同次住院期間之安胎費用不併入生產相關DRG,俟所屬MDC導入時按其適當DRG申報及支付。
註: 常誠系統輸入新生兒費用時, 單胎獨立輸入一行 (57114或57115) 醫令,
雙胞胎: 請輸入二行醫令, 系統自動加計另一人新生兒費.
參胞胎: 請輸入三行醫令, 系統自動加計另二人新生兒費, 依此類推...
※
現行論病歷計酬:自行要求剖腹產/輸卵管外孕手術/腹腔鏡子宮外孕手術(可用論病歷計酬申報)
其他論病歷計酬編碼結果為Tw-drgs案件者, 原案件不得輸入案件2論病歷計酬, 應填案件1或3.
(法源:99年1月
Tw-DRG實施後,除保留之論病例計酬項目以案件分類2、A2論病例計酬申報外,
其餘之案件均不應以案件分類2、A2論病例計酬案件申報,若屬不適用Tw-DRG之案件,
則以案件分類1(A1)或3(A3)申報。承上,99年1月實施Tw-DRG之論病例計酬案件,
若住院總天數>30日 ,屬不適用Tw-DRG之案件,住院醫療服務點數清單74-2項不適用
註記應為7,住院超過30日之個案, 並以案件分類1或3申報。)