第四部 中 醫
通則：
一、中醫門診診察費所定點數包括中醫師診療、處方、護理人員服務費，電子資料處理、污水廢棄物處理及
其他基本執業成本（如不計價藥材、建築與設備、醫療責任保險及水電等雜項支出）。
二、中醫每日門診合理量依下列計算方式分別設定：
(一)
經中醫評鑑合格之中醫醫院或醫院附設中醫部門，經向中醫總額支付制度受託單位申請且
審查合格者，得按下列計算方式申報門診診察費：
1. 專任醫師每月平均每日門診量＝【當月中醫門診診察費總人次/(當月專任中醫師數*23日)】
2. 中醫醫療院所專任醫師每月平均每日門診量為55人(含)以下，申報編號A82、A83、A84、A85。
3. 中醫醫療院所專任醫師每月平均每日門診量超出55人以上，申報編號A86、A87、A88、A89。
(二)
未符合(一)項之中醫醫療院所，其門診診察費依各中醫醫療院所費用申報當月每位中醫師每日
門診量不同分訂不同支付點數。
三、針灸、傷科及脫臼整復如同時治療處置，因同屬療程治療，一次限擇一項申報，不得同時申報。
四、保險醫事服務機構以書面申報醫療費用者，依本標準所定點數申報後，由保險人按每一申報案件扣留五點至
十點以為委託辦理電子資料處理之費用。
五、針灸、傷科及脫臼整復需連續治療者，同一療程以六次為限，實施六次限申報一次診察費，並應於病歷載明
治療計畫。
六、中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸、傷科及脫臼整復合計申報量限四十五人次以內，其中內含複雜
性傷科處置(B55、B56、B57)每月上限為16人次
(每月申報日數計算方式：每月申報日數超過26日者以26日計；
中醫總額支付制度受託單位與保險人認定之醫療資源不足地區，每月以實際看診日數計)。(修訂本項)
七、中醫醫療院所平均每位專任醫師每月申報另開內服藥之針灸、傷科及脫臼整復處置費(支付標準代碼B41、B43
、B45、B53、B55、B62)上限為23人次，超出23人次部分者五折支付。(增訂本項)
八、中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸、傷科及脫臼整復合計申報量在三十一至四十五人次之部分申報
編號B42、B44、B46、B54、B56、B57、B61、B63者九折支付，四十六人次以上B41、B42、B43、B44、B45、B46
、B53、B54、B55、B56、B57、B61、B62、B63者支付點數以零計。(修訂本項)
九、中醫醫療院所專任醫師每月看診日平均針灸、傷科及脫臼整復合計申報量＝（當月針灸、傷科及脫臼整復
治療處置總人次／當月專任中醫師總看診日數）。
第四章針灸治療
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編號 |
診療項目 |
支付點數 |
備註 |
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針灸治療處置費(含材料費) |
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B41 |
－另開內服藥 |
200 |
修訂點數 |
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B42 |
－未開內服藥 註：符合「中醫醫療院所針灸標準作業程序」並經中醫總額受託單位審查認證合格之中醫特約醫事服務機構，自審查認證合格生效次月起，其所申報未開內服藥之針灸治療處置費(支付標準代碼B42)得加成百分之五申報。 |
200 |
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電針治療 |
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B43 |
－另開內服藥 |
210 |
修訂點數 |
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B44 |
－未開內服藥 註：限符合「中醫醫療院所針灸標準作業程序」並經中醫總額受託單位審查認證合格之中醫特約醫事服務機構申報。 |
210 |
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複雜性針灸治療 |
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B45 |
－另開內服藥 |
280 |
修訂點數 |
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B46 |
－未開內服藥 |
280 |
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註 1、申請資格限本保險特約中醫醫事服務機構於96年度起通過「中醫醫療院所加強感染控制」及「針灸作業標準程序」者。 2、申報與審查方式依附表4.4.1規定辦理。 3、本項申報適應症請詳附表4.4.2。 |
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第五章 傷科治療
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編號 |
診療項目 |
支付點數 |
備註 |
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傷科治療處置費(含材料費) |
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B53 |
－另開內服藥 |
200 |
修訂點數 |
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B54 |
－未開內服藥 |
200 |
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B55 B56 B57
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註：1.標準作業程序 (1) 四診八綱辨證。 (2) 診斷。 (3) 理筋手法。 2.適應症 (1)急慢性扭、挫、瘀傷：踝扭傷、腰扭傷、頸部扭傷等。 (2)肌腱炎：網球肘、棒球肩、腕部橈側腱鞘炎等。 (3)關節病變：類風濕性關節炎、退化性關節炎、僵直性 關節炎、痛風、冰凍肩（凝肩）等。
複雜性傷科治療 --另開內服藥 --未開內服藥 --骨折、脫臼整復第一線復位處置治療 註 1、申請資格限本保險特約中醫醫事服務機構於96年度起通過「中醫醫療院所加強感染控制」者。 2、申報與審查方式依附表5.5.1規定辦理。 3、本項申報適應症請詳附表5.5.2。 4、B57「骨折、脫臼整復第一線復位處置治療」係指該患者受傷部位初次到醫療院所做接骨、復位之處理治療，且不得與B61併同申報。 |
280 280 450 |
增訂 增訂 增訂 |
第六章 脫臼整復費治療處置
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編號 |
診療項目 |
支付點數 |
備註 |
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脫臼整復費(含材料費) |
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B61 |
－同療程第一次就醫 |
300 |
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B62 |
－同療程複診，另開內服藥 |
200 |
修訂點數 |
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B63 |
－同療程複診，未開內服藥 |
200 |
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附表4.4.1複雜性針灸申請給付原則
一、醫療費用支付方式：
(1) 複雜性針灸適應症之定義為需為附表4.4.2所列之重大
傷病及癲癇病名。
(2) 本專案依全民健康保險醫療費用中醫部門支付標準申
報，案件類別為26案件（不列入針灸SOP加成）。
二、申報與審查相關限制：
(1) 按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理執行審查。
(2) 病歷記載應依規定書寫，重大傷病應詳述記載重大傷病史及健保IC卡序號(12碼)。
(3) 抽審病歷視醫療院所與去年申報本方案所列疾病與去年同期相較之成長率，必要時得予全審。
附表4.4.2複雜性針灸適應症
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icd-9 |
中文病名 |
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140-208 |
惡性腫瘤(衍生出的相關符合針灸適應症) |
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225 |
腦瘤併發神經功能障礙(73) |
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290 |
（一）老年期及初老年期器質性精神病態【限由精神科或神經科專科醫師開具之診斷書並加註專科醫師證號】 |
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293.1 |
（二）亞急性譫妄 |
|
294 |
（三）其他器質性精神病態 |
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295 |
（四）精神分裂症 |
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296 |
（五）情感性精神病 |
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297 |
（六）妄想狀態 |
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299 |
（七）源自兒童期之精神病 |
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小兒麻痺、腦性麻痺所引起之神經、肌肉、骨骼、肺臟等之併發症者（其身心障礙等級在中度以上者）。 |
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045.1 |
（一）急性脊髓灰白質炎併有其他麻痺者 |
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343 |
（二）嬰兒腦性麻痺 |
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344＋138 |
（三）其他麻痺性徵候群（急性脊髓灰白質炎之後期影響併有提及麻痺性徵候群） |
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358 |
重症肌無力症 |
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脊髓損傷或病變所引起之神經、肌肉、皮膚、骨骼、心肺、泌尿及腸胃等之併發症者（其身心障礙等級在中度以上者） |
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806 |
（一）脊柱骨折，伴有脊髓病灶 |
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952 |
（二）無明顯脊椎損傷之脊髓傷害 |
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336 |
（三）其他脊髓病變 |
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急性腦血管疾病 |
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430 |
（一）蜘蛛膜下腔出血 |
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431、432 |
（二）腦內出血 |
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433、434 |
（三）腦梗塞 |
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435~437 |
（四）其他腦血管疾病 |
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345 |
癲癇 |
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註：重大傷病應詳述記載重大傷病史及健保IC卡序號(12碼)。 |
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附表5.5.1(增訂)
複雜性傷科申請給付原則
一、醫療費用支付方式：
(1)複雜性傷科適應症之定義為需為附表5.5.2所列之傷病病名。
(2)本專案依全民健康保險醫療費用中醫部門支付標準申報，案件類別為27案件。
二、申報與審查相關限制：
(1)院所每月專任中醫師平均申報上限為16人次，超出部分依現行支付標準支付。
(2)申報資格：凡健保特約中醫醫事服務機構96年度起通過「中醫醫療院所加強感染控制」者。
(3)按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法辦理執行審查。
(4)病歷記載應依規定書寫。
(5)申報本方案醫療費用時主診斷碼需符合本方案之適應症ICD-9代碼。
(6)抽審病歷視醫療院所與去年申報本方案所列疾病與去年同期相較之成長率，必要時得予全審。
附表5.5.2 複雜性傷科適應症(增訂)
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ICD-9 |
中文病名 |
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71119 |
雷特病之關節病變及有關病態，多處部位 |
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71129 |
畢賽徵候群之關節病變，多處部位 |
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71639 |
更年期關節炎，多處部位 |
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71659 |
未明示之多發性關節病變或多發性關節炎，多處部位 |
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71689 |
其他明示之關節病變, 多處部位 |
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71699 |
未明示之關節病變，多處部位 |
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|
71809 |
關節軟骨疾患，多處部位 |
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71849 |
關節緊縮，多處部位 |
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71859 |
關節粘連，多處部位 |
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71889 |
其他關節障礙，他處未歸類，多處部位 |
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71899 |
未明示之關節障礙，多處部位 |
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71939 |
復發性風濕，多處部位 |
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71949 |
關節痛，多處部位 |
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71959 |
關節僵直，他處未歸類者，多處部位 |
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71979 |
行走障礙，多處部位 |
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71999 |
未明示之關節疾患，多處部位 |
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7338 |
癒合不良及不癒合之骨折 |
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73381 |
癒合不良之骨折 |
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73382 |
不癒合之骨折 |
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800~8004 |
顱骨穹窿骨折 |
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801~80149 |
顱骨底部骨折 |
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802 |
臉骨骨折 |
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8024 |
顴骨及上頷骨骨折，閉鎖性 |
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8026 |
眶底閉鎖性骨折 |
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8028 |
其他顏面骨閉鎖性骨折 |
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803~8034 |
其他及性質不明之顱骨骨折 |
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804 |
多處骨折，侵及顱骨或顏面骨者 |
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805~80508 |
脊柱骨折，閉鎖性 |
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8060~8063 |
頸椎骨折，閉鎖性， |
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8064 |
腰椎骨折，閉鎖性 |
|
|
8066 |
胝骨及尾骨骨折，閉鎖性 |
|
|
8068 |
未明示之脊柱骨折，閉鎖性 |
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8070 |
肋骨閉鎖性骨折 |
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8072 |
胸骨閉鎖性骨折 |
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8074 |
連枷胸（多條肋骨塌陷性骨折） |
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8075 |
喉部及氣管閉鎖性骨折 |
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808 |
骨盆骨折 |
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8080 |
髖臼閉鎖性骨折 |
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8082 |
恥骨閉鎖性骨折 |
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ICD-9 |
中文病名 |
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8084~80843 |
骨盆其他明示部位之閉鎖性骨折 |
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80849 |
骨盆之其他骨折，閉鎖性 |
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809 |
診斷欠明之軀幹骨骨折 |
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8090 |
軀幹骨骨折，閉鎖性 |
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81000~81003 |
鎖骨閉鎖性骨折 |
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81100~81103 |
肩胛骨骨折 |
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81109 |
其他之肩胛骨骨折，閉鎖性 |
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81200~81209 |
肱骨上端閉鎖性骨折 |
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8122 |
肱骨骨幹或未明示部位之閉鎖性骨折 |
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8124 |
肱骨下端骨折，閉鎖性 |
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81241~81249 |
肱骨踝上骨折，閉鎖性 |
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81300~81308 |
橈骨及尺骨上端閉鎖性骨折 |
|
|
8132~81323 |
橈骨及尺骨骨幹閉鎖性骨折 |
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8134~81344 |
橈骨及尺骨下端閉鎖性骨折 |
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8138~81383 |
橈骨及尺骨之閉鎖性骨折 |
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814~81409 |
腕骨骨折 |
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815~81509 |
掌骨骨折 |
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816~81603 |
一個或多個手指骨骨折 |
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8170 |
手骨之多處閉鎖性骨折 |
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8190 |
多發性骨折，侵及兩側上肢及上肢與肋骨和胸骨者，閉鎖性 |
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820~82009 |
股骨頸骨折 |
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8202~82022 |
經由粗隆之骨折，閉鎖性 |
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8208 |
未明示部位之股骨頸骨折，閉鎖性 |
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8210~82129 |
股骨骨折，閉鎖性 |
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|
8220 |
閉鎖性髕骨之骨折 |
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8230~82302 |
脛骨與腓骨之上端閉鎖性骨折 |
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8232 |
脛骨與腓骨幹之閉鎖性骨折 |
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82320 |
僅脛骨幹閉鎖性骨折 |
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82321 |
僅腓骨幹閉鎖性骨折 |
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82322 |
脛骨與腓骨幹之閉鎖性骨折 |
|
|
8238 |
脛骨與腓骨未明示部位之閉鎖性骨折 |
|
|
82380 |
僅脛骨未明示部位之閉鎖性骨折 |
|
|
82381 |
僅腓骨未明示部位之閉鎖性骨折 |
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|
82382 |
脛骨與腓骨未明示部位之閉鎖性骨折 |
|
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8240~8248 |
閉鎖性踝骨折 |
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8250 |
閉鎖性跟骨骨折 |
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8252~82529 |
其他跗骨及蹠骨之骨折，閉鎖性 |
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8260 |
閉鎖性一個或多個腳趾骨骨折 |
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8270 |
閉鎖性下肢之其他多處及診斷欠明之骨折 |
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8280 |
閉鎖性多處骨折，侵及兩側下肢，下與上肢及下肢與肋骨和胸骨者 |
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8290 |
閉鎖性未明示部位之骨折 |
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830~83969 |
脫臼 |
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9228 |
軀幹多處挫傷 |
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9238 |
上肢多處挫傷 |
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ICD-9 |
中文病名 |
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9244 |
下肢多處挫傷 |
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9248 |
下肢挫傷及其他與未明示位置之挫傷，多處位置挫傷，他處未歸類者 |
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92709 |
肩及上臂多處位置壓砸傷 |
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9278 |
上肢多處位置壓砸傷 |
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|
9288 |
下肢多處壓砸傷 |
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929 |
多處及未明示位置之壓砸傷 |
|
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9290 |
多處位置壓砸傷，他處未歸類者 |
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9050 |
顱骨及面骨骨折之後期影響 |
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9051 |
脊柱及軀幹骨折之後期影響，未提及脊髓病灶者 |
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9052 |
上肢骨折後期影響 |
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9053 |
股骨頸骨折後期影響 |
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9054 |
下肢骨折後期影響 |
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9055 |
多處及未明示骨折之後期影響 |
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9056 |
脫臼之後期影響 |
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9598 |
其他明示位置之損傷，包括多處 |
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